Додаток 1 до Положення про Громадський Бюджет/бюджет участі в Дорошівській територіальній громаді
ФОРМА ПРОЕКТУ,
реалізація якого планується за рахунок коштів
громадського бюджету/бюджету участі в Дорошівській територіальній громаді
у 202___ році
|
Ідентифікаційний номер проекту
(вписує спеціаліст відділу організаційно-кадрової роботи та правового забезпечення , згідно з реєстром)
|
|
|
Дата надходження проекту
(заповнюється спеціалістом відділу організаційно-кадрової роботи та правового забезпечення )
|
|
|
Прізвище, ім’я, по батькові особи, що реєструє проект:
|
(підпис)
|
ВСІ ПУНКТИ Є ОБОВ’ЯЗКОВИМИ ДЛЯ ЗАПОВНЕННЯ!
1. Назва проекту (не більше 15 слів):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Адреса, назва установи/закладу:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Мета проекту:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Короткий опис проекту (не більше 20 слів)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Повний опис проекту (проблема, на вирішення якої він спрямований; запропоновані рішення; пояснення, чому саме це завдання повинно бути реалізоване і яким чином його реалізація вплине на подальше життя мешканців):
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Для кого цей проект (основні групи жителів громади, які зможуть користуватися результатами проекту, кількість населення, що отримає вигоду від реалізації проекту)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Інформація щодо очікуваних результатів в разі реалізації проекту:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Ризики (перешкоди) у реалізації проекту, на які слід звернути увагу
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Орієнтовна вартість (кошторис) проекту (всі складові проекту та їх орієнтовна вартість)
|
№№
|
Найменування товарів (робіт, послуг)
|
Кількість, од.
|
Ціна за одиницю, грн.
|
Вартість всього, грн.
|
|
| |
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
Загальна вартість, грн.
|
|
|
10. Контактні дані автора проекту, які будуть загальнодоступні, у тому числі для авторів інших пропозицій, жителів, представників ЗМІ, з метою обміну думками, інформацією, можливих узгоджень тощо:
висловлюю свою згоду на використання моєї електронної адреси _______________________________________________ для зазначених вище цілей
Автор проекту _______________ _________________
(підпис) (Ініціали, Прізвище)
Дата подання проекту
«_____» ____________ року
Примітка:
Контактні дані автора проекту (тільки для Дорошівської сільської ради), зазначаються на наступній сторінці бланку-заявки, яка є недоступною для громадськості.
11. Автор проекту, уповноважена особа та їх контактні дані (дані необхідно вписати чітко і зрозуміло).
Доступ до цієї інформації матимуть лише представники Дорошівської сільської ради
|
Ім’я та Прізвище**
|
Контактні дані
|
|
| |
Поштова адреса: _______________________
______________________________________
вул. __________________________________
№ буд. , кв.____________________
Е-mail: ________________________________
№ телефону ___________________________
|
| |
|
|
|
** Будь-ласка, вкажіть контакті дані автора та особи, уповноваженої надавати інформацію представникам Дорошівської сільської ради.
*** Підписуючи документ, я, разом з цим заявляю, що маю право подавати проект, відповідно до п. 1.5. цього Положення.
Додатки до проектної пропозиції:
1. Копія паспорта або посвідки на постійне/тимчасове проживання
2. Копія студентського квитка, довідки з місця роботи, довідки про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи (за наявності)
3. Фото, схеми, креслення, комерційні пропозиції, інші документи (за необхідності), що демонструють очікуваний результат
4. Згода на обробку персональних даних
Згода на обробку персональних даних
Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» від 01.06.2010 р. №2297 - VI я,___________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові повністю)
____________________________________________________________________
даю згоду на обробку моїх персональних даних вказаних у пункті 11 цього бланку-заяви працівниками Дорошівської сільської ради та членам Координаційної ради, виключно для реалізації Положення про Громадський Бюджет/бюджет участі в Дорошівській сільській територіальній громаді.
________________________ ________________________
Дата Підпис автора
Я погоджуюсь:
- що заповнений бланк (за виключенням п.11 з особистими даними автора проекту) буде опубліковано в електронній системі та на сайті Дорошівської сільської ради;
- на можливість модифікації, об’єднання проекту з іншими схожими проектами, а також її реалізації;
- можливе уточнення проекту, якщо сума для реалізації перевищить максимальний обсяг коштів, визначених на його реалізацію Положенням про Громадський Бюджет/бюджет участі в Дорошівській сільській територіальній громаді на відповідний рік.
Додаток 2
до Положення про Громадський Бюджет/бюджет участі в Дорошівській територіальній громаді
|
Ідентифікаційний номер проекту
(вписує спеціаліст відділу організаційно-кадрової роботи та правового забезпечення )
|
|
Бланк розгляду проекту,
реалізація якого відбуватиметься за рахунок коштів
громадського бюджету/бюджету участі у Дорошівській&n
